Não é algo que imaginamos imediatamente como uma condicionante à gravidez. E, por isso, pouco se fala da influência da epilepsia e ainda menos do que é que pode significar para cerca de 1/4 da população feminina com epilepsia ativa que se encontra em idade fértil.
No Dia Mundial do Cérebro, cuja data se assinalou esta quarta-feira, 22 de julho, falamos sobre a relação entre a gravidez e a epilepsia. E o que é que isto tem que ver com o cérebro? Foi isso que fomos perceber junto de uma neurologista e uma ginecologista-obstetra. Primeiro, é preciso definir em que é que consiste esta doença.
O que é a epilepsia?
Epilepsia é o nome da doença crónica que em Portugal afeta cerca de 30,6 pessoas por cada 100 mil habitantes num ano, sendo que, com o aumento do tempo médio de vida, este número é mais frequente na terceira idade em ambos os sexos.
Contudo, para compreender esta doença, é preciso perceber outro conceito: crise epiléptica (CE). "A actividade neuronal, quando anormalmente excessiva ou síncrona, gera a ocorrência de sinais e/ou sintomas que constituem uma crise epiléptica", explica Élia Baeta, neurologista e coordenadora da Unidade de Neurologia do Hospital CUF Descobertas, à MAGG.
Dentro da própria crise epiléptica existem várias designações: no caso de ser motora, acontece quando, por exemplo, há um aparecimento súbito e breve de movimentos involuntários numa mão,. Já uma crise sintomática aguda (CSA) ocorre no contexto de uma doença que atinge o cérebro, como uma infecção, mas se a crise acontece "sem outro contexto patológico, mas antes por uma predisposição do cérebro para originar episódios sintomáticos repetidos estereotipados, dá-se o nome de epilepsia", conclui a neurologista.
Chegados ao nome da doença crónica, epilepsia, percebemos que o cérebro é então o grande responsável por esta condição. Entre as causas associadas estão fatores genéticos, como a malformação do desenvolvimento cortical cerebral, estruturais, como sequelas cerebrais de traumatismo, metabólicas (defeitos enzimáticos, por exemplo), ou ainda pode não haver uma causa conhecida.
Em qualquer um dos caos, só é possível chegar à causa, quando possível, depois de confirmar que um individuo sofre desta perturbação neurológica. Só o diagnóstico semiológico pode indicar se realmente há uma correspondência entre as características de um ou mais episódios e os sintomas próprios das CE. Entre os exames que são efetudados estão o Eletroencefalograma, que revela o tipo de atividade neuronal cerebral, e ainda a Ressonância Magnética (RM) e a Tomografia Axial Computorizada (TAC), que podem revelar causas da epilepsia de ordem estrutural causadoras da actividade neuronal alterada. Uma vez que normalmente o doente não tem memória do episódio, é importante que, pelo menos na primeira consulta, se faça acompanhar por alguém que assistiu aos episódios, aconselha a neurologista Élia Baeta.
Sendo a epilepsia uma doença crónica, para a qual não há cura, qual a melhor forma de tratamento? Os fármacos são a principal via, como é o caso dos antiepilepticos (AEs), mas pode ser necessária outra opção. "Para alguns tipos de epilepsia, quando não se consegue a plena eficácia farmacológica, existe possibilidade de terapêutica cirúrgica ou neuromodulação, sendo nesta implantados aparelhos de estimulação neuronal profunda ou do nervo vago", explica a neurologista.
Mulheres epilépticas podem engravidar?
A resposta é sim, mas com precauções. Apesar de a epilepsia não interferir com a fertilidade — cerca de 50% das gravidezes de mulheres com epilepsia não são planeadas — podem existir mais complicações em comparação com a população em geral.
Alguns dos riscos para a mãe são "uma maior incidência de hipertensão induzida pela gravidez, pré-eclampsia (hipertensão arterial associada a perda de proteínas na urina e edemas generalizados), parto pré-termo, hemorragia pré e pós-parto e morte materna", revela Luísa Martins, ginecologista-obstetra no Hospital CUF Descobertas e na Clínica CUF Alvalade, à MAGG. Quanto ao bebé, podem existir malformações congénitas, restrição de crescimento fetal, baixo peso ao nascer e morte fetal in útero.
"Não existe uma contraindicação absoluta de gravidez na mulher com epilepsia, no entanto é muito importante um bom controlo das convulsões e uma adequada terapêutica na altura em que engravida", aconselha a médica obstetra. É por isso essencial fazer uma consulta pré-conceção para discutir qual a melhor altura para engravidar e otimizar o tratamento, de modo a escolher o antiepilético mais adequado à gravidez.
Caso seja necessário fazer uma mudança de medicação, esta deve ser realizada antes de engravidar, mas é preciso ter em atenção qual o tipo de medicamento usado. Isto porque alguns são desaconselhados na gravidez, como é caso da Hidantoína e o Valproato, por estarem associados a um maior risco de malformações congénitas e atraso de crescimento fetal.
Além da medicação adequada, com menor número de antiepilepticos (AEs) e menor dosagem possível, é necessário que as grávidas com epilepsia tomem ácido fólico para repor os níveis desta vitamina, diminuídos pelo metabolismo devido aos AEs. "Estas tarefas, que podem ser morosas, têm como objetivo proteger a saúde do feto e da mãe, prevenindo as crises e as malformações congénitas durante durante a gestação", explica a neurologista Élia Baeta.
Como controlar a frequência de crises epilépticas durante a gravidez
Enquanto cerca de um terço das mulheres com epilepsia melhoram a frequência das crises epilépticas (CE), de acordo com a neurologista Élia Baeta, em 15 a 35% das mulheres a frequência e duração das crises pode-se agravar durante a gravidez. Em causa estão fatores que interferem no equilíbrio neuronal, no metabolismo dos fármacos e podem precipitar uma crise epiléptica. A estes juntam-se alguns sintomas comuns durante a gravidez, como alterações do sono, vómitos, e stress, que podem originar descompensação da epilepsia.
Alguns são difíceis de controlar, mas no dos vómitos podem ser adotadas estratégias. A ginecologista-obstetra Luísa Martins, aconselha que as grávidas façam várias refeições com intervalos de 2 a 3 horas e evitem longos períodos de jejum, de forma a evitar as convulsões.
Ainda que a gravidez não aumente a frequência de crises epilépticas, "quanto mais grave for a epilepsia, menor for a adesão da mulher com epilepsia à terapêutica, e quanto piores forem as condições sócio-económicas, maior o risco de ocorrência de crises e portanto de problemas na gestação", alerta a Élia Baeta.
As crises podem, por isso, não ter apenas influência no bem-estar da mãe, mas também no feto. "Durante uma convulsão há uma diminuição do aporte de sangue ao feto através da placenta, que leva a uma diminuição do oxigénio (hipoxia fetal). Esta alteração pode estar associadas a sofrimento fetal agudo, restrição de crescimento, parto pré-termo e em alguns casos morte fetal in útero", revela a obstetra Luísa Martins.
É preciso que as grávidas estejam conscientes de que uma CE pode acontecer, mas as pessoas à sua volta também devem estar atentas. Mas como deve agir quem está por perto? "Perante uma convulsão na grávida os cuidados são iguais às das pessoas não grávidas: proteger de possível trauma associado a quedas e a objetos próximos, deitar a grávida de lado de modo a evitar que se possa engasgar e desapertar a roupa", explica Luísa Martins. A mesma acrescenta que posteriormente deve ser feita uma avaliação do bem-estar fetal.
O trabalho de parto é diferente?
Para lá da alteração da otimização do tratamento, como a toma do antiepilético mais adequado à gravidez e de ácido fólico, e uma vigilância rigorosa pré-Natal, o momento do trabalho de parto e o parto são em tudo iguais ao de outras grávidas. No caso das mulheres epilépticas, de acordo com a obstetra Luísa Martins, "o parto vaginal é o mais adequado e a analgesia epidural está recomendada", uma vez que diminui a probabilidade de ocorrerem convulsões.
"Hoje em dia é possível proporcionar, à maioria das mulheres epilépticas, uma gravidez com qualidade e bem-estar, um parto o mais natural possível, uma maternidade com consequências mínimas para o filho e ainda a possibilidade de ser alimentado, na maioria dos casos, por leite materno", refere a neurologista. Quanto a este à amamentação a obstetra Luísa Martins acrescenta que não está contra-indicada, "deve até ser encorajada pelos benefícios para o recém-nascido", destaca.
A privação de sono é uma das maiores queixas de todas as mães e pais quando o bebé já está em casa, e é precisamente neste período, no qual decorre a amamentação, que o parceiro/a de uma mulher com epilepsia deve ajudar, uma vez que o sono insuficiente é um fator desencadeador de convulsão.
A epilepsia não é, como já vimos, uma condicionante para as mulheres engravidarem, desde que a gravidez seja orientada e regrada desde início. "É fundamental que as mulheres epilépticas procurem planear a gravidez junto da equipa médica e que reconheçam a importância de durante a gravidez fazerem a correta medicação e não falharem as consultas. Deixo este alerta porque neste momento de pandemia muitas pessoas estão com receio de sair de casa e, inclusivo, de se deslocarem aos hospitais", conclui a neurologista Élia Baeta, acrescentando que as unidades de saúde têm procedimentos e protocolos aplicados para garantir a segurança dos doentes.