Às 20h30 de 12 de junho, nascia Maria Antónia. No início desse dia em 2020, escreveu no seu diário: “Se lá chegar, faço 95 anos”. À noite, uma nova nota: “Consegui”. Por esta altura, contavam-se já alguns meses desde que não via o mundo do outro lado do lar de Odivelas em que residia. É que, a partir de março, tudo mudou: o lar deixou de receber visitas, as atividades no exterior foram suspensas, assim como as que decorriam nas zonas comuns. Ir ao médico, só se fosse estritamente necessário. Os residentes passaram a viver, praticamente, sempre dentro quarto, sem interacções sociais, sem atividades lúdicas. “Viam televisão todo o dia no quarto”, conta Ana Patrícia, neta de Maria Antónia.
Ainda que as atividades das zonas comuns tivessem sido, calmamente, retomadas, com ou sem acrílicos, tudo o que envolvia contactos com exterior continuava a ser proibido. Foi uma medida transversal a todas as Estruturas Residenciais para Idosos, com a diferença de que aqui durou mais tempo. Isto porque, apesar de em maio a Direcção-Geral da Saúde ter autorizado a retoma das visitas nas Estruturas Residenciais para Idosos (ERPI) e Unidades de Cuidados Continuados Integrados (UCCI) da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) a partir de 18 de maio, este lar de Odivelas preferiu manter o regime de porta fechada, para garantir que não surgia, como até então, nenhum caso positivo pelo novo coronavírus. Assim, até 31 de agosto, segunda-feira, excepto os funcionários (que não podiam utilizar transportes públicos), “ninguém entrava e ninguém saia”, conta Ana Patrícia.
Ou seja, foram seis meses isolados dentro daquele espaço, sem poderem ver os seus familiares, excepto a partir das câmaras de telemóvel. “Nós falámos com ela sempre por videochamada. As funcionárias do lar levavam o telemóvel para ao pé dela, mas ela não ouvia nada porque estava surda. As senhoras iam-lhe repetindo aquilo que nós estávamos a dizer.”
Ana Patrícia viu a avó pela última vez através de uma varanda, a 29 de junho, depois de um telefonema do lar, em que a informaram sobre o agravamento do seu estado de saúde. "Esteve à espera que fossemos lá. Tenho a certeza." Maria Antónia faleceu a 30 de junho, poucos dias depois de ter completado os 95 anos, um dia depois de, à distância, ter visto a sua família pela última vez, através de uma varanda, e nos braços dos cuidadores daquela casa.
“O facto de os idosos estarem isolados, não contactando com os familiares, num ambiente diferente, cria-lhes seguramente uma grande instabilidade emocional, angústia e a sensação de que ninguém quer saber deles. Sentem-se mais abandonados do se que sentiam.”
Apesar da idade avançada e de uma demência diagnosticada, até hoje não se conhecem as causas concretas que tenham levado à morte desta mãe e avó. Maria Antónia tinha um cancro na mama que, “estava estável” e que, segundo os médicos, não “iria desenvolver-se mais”. Mas, a dada altura, durante os meses de confinamento, começou a ter dificuldade em engolir, o que levou a que a médico do lar especulasse sobre metástases na garganta. Mas não passou disso. “Ninguém sabe do que foi. Na certidão do óbito está 'causas naturais'.”
Ana Patrícia não esperava que a avó vivesse até aos 100. Mas esperava que tivesse mais tempo de vida. O declínio foi muito rápido. Acredita que as circunstâncias em que teve de viver nos seus últimos meses de vida aceleraram a degradação do seu estado de saúde, culminando na sua morte. “A minha avó não morreu com COVID, mas morreu por causa da COVID.”
Não culpa os cuidadores e administração do lar. O panorama é geral. “Eles estão de mãos e pés atados”, diz esta neta. “Não há uma resposta certa.”
Joana (nome fictício) é outra neta. Neste caso, a sua avó, 94 anos, é residente de um lar em Braga há já dois anos. Apesar da idade, refere-nos de imediato: “Era super ativa, muito lúcida, com uma memória fantástica.” Sabia os nomes de toda a gente, conhecia a sua história de vida de trás para a frente, estava consciente do presente. Mas com a chegada a COVID-19 e consequentes alterações no funcionamento dos lares, “passou do oito para o 80.”
É que quando as visitas foram interrompidas na sua residência, a mulher ficou revoltada. Por mais que lhe explicassem, não compreendia porque é que, de repente, ninguém a podia visitar. “Sentiu que estava a ser abandonada pela família, sem perceber bem que as regras impediam as visitas”, conta Joana. Por mais que lhe tentassem explicar, não conseguia conceber. Como é que era possível que nenhum dos seus seis filhos passasse por lá?
Quis criar um motivo para que a família fosse em seu socorro e deixou de comer. Mas sem efeito desejado. Ninguém de fora podia entrar, porque havia um vírus que atacava fatalmente, sobretudo, pessoas mais idosas. Assim, à distância, esta família teve de tomar uma decisão: colocar-lhe uma sonda. Foi ao hospital e, de regresso ao lar, teve de ficar 14 dias em isolamento. “A partir daí, foi a degradação total.”
Deixou de andar, deixou de falar, deixou de reagir. E se numa primeira fase a família atribuiu ao isolamento a justificação para a alteração do seu estado, agora começam a duvidar. “Em julho, ela foi vista por um psicólogo que voltou ao lar e também ele achou o estado dela muito estranho”, conta. “Ela estava a tomar um antidepressivo e até se fez o teste para se perceber se tinha que ver com este medicamento ou com a própria dosagem. Mas ele viu que não.”
Para Joana, isto é uma “incógnita”. Entretanto já com possibilidade de receber visitas, a avó mantém o mesmo estado. “Quase não fala.” A família continua à procura de uma justificação. Por isso, foi recentemente fazer uma TAC para que se possa perceber aquilo que levou ao seu declínio vertiginoso.
Joana ainda não foi visitar a avó, porque só são permitidas visitas uma vez por semana. “Estamos (os netos) a dar primazia aos filhos.”
Consciente da complexidade do problema, Joana não deixa de pensar: “Se calhar eu preferia dar um abraço ou um beijo à minha avó, do que deixá-la morrer a achar que ninguém quer saber dela.” Mas, depois, lembra-se: “Percebo que haja risco para os utentes e funcionários.”
"Sentem-se mais abandonados do se que sentiam”
Gorjão Clara, professor de Geriatria, médico, e fundador da primeira consulta desta especialidade em Portugal, começa logo por destacar a complexidade do tema que lhe apresentamos. Que consequências é que as circunstâncias provocadas pela COVID-19 poderão ter na saúde dos idosos que residem em lares?
Mas destaca-nos problemas chave. A primeira tem a ver com o isolamento. “O facto de os idosos estarem isolados, não contactando com os familiares, num ambiente diferente, cria-lhes seguramente uma grande instabilidade emocional, angústia e a sensação de que ninguém quer saber deles. Sentem-se mais abandonados do se que sentiam”, diz, acrescentando que esta circunstância leva ao agravamento da saúde psicológica, nomeadamente ao agravamento de depressões, a que este grupo etário já é especialmente susceptível.
“Há utentes que estão no lar com várias patologias. São pessoas que têm um conjunto de doenças que justificam a múltipla medicação, que deve ser tomada a horas certas, que tem de ser controlada e que não pode ser esquecida.”
Depois, há o problema “da ostracização” e da “negligência dos cuidados” que poderá levar a alterações na medicação. “Há utentes que estão no lar com várias patologias. São pessoas que têm um conjunto de doenças que justificam a múltipla medicação, que deve ser tomada a horas certas, que tem de ser controlada e que não pode ser esquecida.”
Apesar de o foco serem as consequências do contexto provocado pela COVID-19, o médico não deixa de salientar um problema ligado à própria doença, no qual se tem empenhado muito. "Quando um idoso é definido como portador do vírus, o que se faz é dar-lhe um medicamento analgésico, como o paracetamol, esperando que os sintomas que o vírus trouxe — o quadro clássico que inclui tosse seca, alteração no cheiro e sabor, sensação de grande debilidade — evoluam para duas possibilidades: ou para a cura ou para o agravamento da doença, que é o mais frequente.”
Neste agravamento, os sintomas pioram: falta de ar, dores no peito, confusão. É nesta fase que os doentes são encaminhados para as unidades de saúde, onde é aplicado o protocolo hospitalar, cujo esquema de tratamento passa pela administração da azitromicina, hidroxicloroquina e kaletra, a combinação de dois medicamentos utilizada também doentes com HIV.
“Porque é que se faz esse tratamento quando ele chega ao hospital com situação muito difícil de controlar? Porque é que não se começa esse tratamento ainda no lar?”, questiona. “O tratamento é tanto mais eficaz quanto mais precoce é, como tem sido evidenciado em alguns países, como por exemplo no Brasil. Na fase em que chegam ao hospital, essa terapêutica tem provado que é muito pouco eficaz."
Gorjão Clara salienta que este modus operandi começa a mudar. O protocolo que tende a não resultar numa fase mais tardia da doença, começa já ser aplicado numa fase anterior, o que aumenta a probabilidade de o vírus não evoluir do "quadro clássico" para o mais agravado, em que a mortalidade é muito superior.
De volta aos problemas para-COVID, o professor de Geriatria fala ainda numa síndrome geriátrica, a que se dá o nome de delirium, um transtorno agudo da atenção e cognição, de natureza multifactorial. que apresenta um quadro “semelhante ao da demência”, “mas com circunstâncias de instalação diferentes”, e cujo aparecimento pode estar relacionado tanto com as tais alterações na medicação (incluindo a abstinência), como com a perda de referências e alterações substanciais na rotina de vida. Há sempre uma causa subjacente e frequentemente escapa aos diagnósticos.
“Imaginemos uma pessoa de 80 anos ou mais, que entra no hospital pelo seu pé. Está internada oito dias, período em que deixa de perceber se é dia ou noite, em que vê entrar desconhecidos a toda a hora no seu quarto, que vê alterarem-se as horas de refeições, a que se acendem as luzes, que ouve ruídos estranhos, que não conhece ninguém. Essa pessoa pode desencadear o quadro de delirium, que se manifesta através de alterações no seu estado de consciência: deixa de reconhecer onde está, quem está, grita, profere frases desordenadas ou até impropérios, recusa-se a comer”, exemplifica.
Isto acontece frequentemente com pessoas idosas nos hospitais, que, sublinha Gorjão Clara, devem preparar-se para receber estes utentes, tendo em conta as suas particularidades e os riscos que as alterações bruscas podem provocar. Os lares são outro local que os torna mais susceptíveis a este transtorno, sobretudo se pensarmos em todas as mudanças estruturais provocadas pela pandemia.
“Eu sabia que uma parte importante das vezes que me chamavam tinha forte pendor de apelo, de atenção, de presença humana”
Ainda que o delirium não seja um problema permanente, podendo ser curado com tratamento farmacológico e não farmacológico, “aumenta a mortalidade porque condiciona alterações no comportamento que levam a quedas, recusa alimentar, recusa farmacológica.”
Ana Catarina Meireles, especialista em Medicina Geral e Familiar, a exercer atualmente funções de gerontologia clínica, está na linha da frente no que se refere ao cuidado de pessoas institucionalizadas em lares. Como trabalhadora independente, a especialista suspendeu a sua atividade clínica para assistir unicamente os lares numa altura tão difícil. “Suspendi a minha consulta privada para poder responder ao pedido que brotou desde fevereiro e março”. Começou por trabalhar junto de seis instituições, mas viu-se obrigada a reduzir para quatro, por “incapacidade para estar presente, como é necessário estar”. É que, como ressalva, esta tarefa implica “uma disponibilidade a 24 horas por dia.”
A médica tem observado de perto as consequências paralelas que as medidas implementadas pela COVID-19 trouxeram: “A imobilidade física, que traz compromisso articular, muscular, as dores osteoarticulares generalizadas; o impacto que tem sobre o descontrolo metabólico, porque menos atividade física descompensa a diabetes”, começa por apontar. Depois, há ainda “ausência de estimulo cognitivo, relacional e participativo”, que acaba “também acaba por ter consequências do ponto de vista mental, demencial.”
Paralelamente, existem todas as “consultas que vão sendo adiadas, tratamentos que foram interrompidos, exames e análises pendentes” que contribuem para o agravamento do estado de saúde dos idosos e da dura realidade que se instalou nos lares de idosos.
Ana Meireles fala também do sentimento de abandono e de isolamento referido por Gorjão Clara: a ausência de visita dos familiares tem consequências, levando a “um decaimento afetivo tremendo, porque a chamadas, as videochamadas, não são tão saciantes, ainda mais nesta faixa etária.”
Por todos estes motivos, à medida que o tempo passa, observa-se que são várias as dimensões da saúde biopsicossocial, que vão sendo atingidas e comprometidas, mesmo nas instituições em que os cuidados são bons e muito satisfatórios.
É transversal. “O que eu percebo é que, seja em meio rural ou urbano, independentemente do estrato sócio-cultural, da sofisticação das infraestruturas ou meios técnicos, este impacto humano na saúde dos idosos e dos cuidadores é unânime e contundente.”
Não precisamos de especular sobre as consequências deste problema. Há números. Segundo dados revelados pelo jornal "Público" e destacados pela Ordem dos Médicos, morreram em julho 10.290 pessoas em Portugal, o valor mais alto num mês dos últimos 12 anos. Destes óbitos — que representam um aumento de 26% comparativamente ao mesmo mês de 2019 — apenas 159 (1,5%) morreu de COVID-19. Os dados têm base nas informações do Sistema Nacional de Vigilância da Mortalidade.
Miguel Guimarães, Bastonário da Ordem dos Médicos, justificou pela altura o número à Rádio Renascença: o excesso de mortalidade tem que ver com doentes não-COVID cujas consultas, diagnósticos e tratamentos foram atrasados. "Não vale a pena arranjar outras explicações”. Ressalvou ainda que “uma chamada telefónica, não pode ser confundida com uma consulta médica”.
“Todos os dias eles perguntam: viver assim porquê e para quê?”
Ana Catarina Meireles considera que “a medida do isolamento fez todo o sentido e continua a fazer para diminuir a probabilidade de contacto e contágio com o vírus”. Mas as “medidas protetivas”, muitas delas “altamente restritivas, com isolamento em quartos, com o terminar de atividades coletivas, e ausência de visitas familiares”, sem esquecer consultas que, durante um tempo, passaram a ser “unicamente por telefone e videochamada”, têm um preço alto a pagar.
A médica chama especial atenção para as regras em relação ao isolamento, que fez com que algumas instituições tivessem optado por conservar os seus utentes a maior parte do tempo no seu quarto, enquanto outras mantiveram o tempo no espaço coletivo, ainda que com regras especiais, como no caso da Residência Sénior A80. “Mantivemos as atividades coletivas, mas em grupos mais reduzidos para que conseguíssemos manter os distanciamento entre eles”, conta Mónica Pereira, enfermeira e diretora desta instituição em Sintra.
“Um lar é uma comunidade viva, dinâmica, que reproduz um ambiente que não é igual a nenhum outro ambiente ou instituição. E as pessoas estão nos lares estão inteiramente como são e como estão em cada dia”, diz a médica.
O impacto foi mais profundo nos que viram substancialmente reduzido e limitado o contacto humano, notou através das queixas que lhe iam chegando Ana Catarina Meireles. “Eu sabia que uma parte importante das vezes que me chamavam tinha forte pendor de apelo, de atenção, de presença humana”, conta. “Todos os dias eles perguntam: ‘Viver assim porquê e para quê?’”
Trabalhar nestas instituições é um desafio único. E a empatia é fundamental. “Um lar é uma comunidade viva, dinâmica, que reproduz um ambiente que não é igual a nenhum outro ambiente ou instituição. E as pessoas estão nos lares estão inteiramente como são e como estão em cada dia”, diz a médica.
Ana Catarina Meireles não esconde na voz a dureza dos últimos meses. “No início o que se sentiu foi o impacto da imprevisibilidade, ficámos algo atónitos, começámos a sentir a debilidade, particularmente, dos estados terminais, porque se alguém esperava pelo dia seguinte, para ver a esposa, ou o marido, eram eles”, conta. “Deixando isso de acontecer, tornou-se natural e legitimo que não quisessem continuar. E nessa medida, temos de ser a família e tentar substituir quem não pode despedir-se.”
“As ERPI sempre foram o gueto algures entre o social e a saúde”
A frase não é de nenhum dos especialistas com quem falámos, mas sim de Amélia Martins, fundadora da Cooperativa Via Hominis e membro da direcção da Associação Internacional de Snoezelen, e Rafael Efraim Alves, enfermeiro de geriatria, fundador da mesma cooperativa, num artigo publicado na edição portuguesa do jornal “Le Monde Diplomatique”, intitulado “Quando fica exposta a fragilidade da Estruturas Residenciais para Idosos (ERPI)”, e que chama a atenção para o desfasamento entre os serviços que se prestam e as necessidades reais de quem recorre às instituições.
Também Ana Catarina Meireles fala nesta discrepância. É que muitos lares podem não estar preparados para cumprir a complexa e sensível função que lhes compete. E isto nem tem que ver com a qualidade das infra-estruturas ou do equipamento. É uma questão mais profunda que, facilmente, se compreende observando-se a tutela: as Instituições Particulares de Solidariedade Social estão afastadas da esfera da Saúde, sendo da competência do Ministério do Trabalho, Solidariedade e Segurança Social. Nada na lei impõe a visita regular de ter um médico adstrito à instituição, como acontece naquelas em que esta especialista trabalha. A gestão é feita de forma autónoma pelos lares. São eles que decidem.
“À medida que os anos e as décadas avançam, a esmagadora maioria é institucionalizada porque, além de não ter retaguarda familiar, tem pluripatologia.”
“Eu trabalho com aquelas [instituições] que têm um senso genericamente partilhado, de que faz todo o sentido ter um médico, seja devido à renovação de receituário, à gestão de questões agudas, prevenção de descompensação de doença crónica.”
Esta necessidade não é nova. O modelo vigente corre o risco de estar desatualizado, desconsiderando os motivos que levam a população idosa a recorrer estas instituições. “Antes, procurava-se estas instituições para responder a necessidades de cariz social”, explica. “Á medida que os anos e as décadas avançam, a esmagadora maioria é institucionalizada porque, além de não ter retaguarda familiar, tem pluripatologia.”
Mónica Pereira, da A80, é da mesma opinião. “Cada vez mais, a realidade dos lares é o grau de dependência superior. Ou seja, cada vez mais as procuram uma instituição porque se necessitam de cuidados de saúde. E julgo que muitos dos problemas atuais é porque não há cuidados de saúde.”
Mais do que as instituições em si, questiona-se a organização do próprio Estado. “Teria de haver uma tutela conjunta da Segurança Social e do Ministério da Saúde”, diz a enfermeira. Mas corrige logo de seguida. “Ou melhor: do Ministério da Saúde e do Ministério do Trabalho, Solidariedade e Segurança Social”.
A COVID-19 veio evidenciar ainda mais a necessidade urgente desta articulação. “Isto é ainda mais necessário e premente no presente porque, como os idosos não vão ao exterior, é fundamental que tenham médico a fazer uma avaliação e relatório clínico para que os colegas de fora possam ter informação”, diz Ana Catarina Meireles. “Como nesta fase é evitar o mais possível devido à contaminação, desde o transporte, como é que se resolvem as outras questões todas? Os riscos de enfarte? As infecções mais graves? As questões eventualmente cirúrgicas?”.
“Teria de haver uma tutela conjunta da Segurança Social e do Ministério da Saúde”
Ainda que a presença de profissionais de saúde seja fulcral, não é só isso. A estrutura tem de ser repensada. Tanto assim é que Ana Catarina Meireles prevê que a geriatria seja uma das questões do século XXI. “No século passado nasceu a pediatria e percebeu-se que uma criança não é um adulto em miniatura. Tem especificidades da idade, do desenvolvimento, da sua estrutura enquanto ser humano e pessoa”, lembra.
“O mesmo acontece com a gerontologia e a geriatria. Nós temos de compreender que um idoso não é só alguém com uma idade mais avançada, não é apenas um adulto com rugas ou um corpo mais maduro. Tem uma natureza fisiológica própria, uma implicação fisiopatológica específica, necessidades assistenciais próprias, o que inclui cuidadores com um perfil adequado, da mesma forma que há os da primeira infância, segunda infância ou dos adolescentes.”
Temos também de compreender que o lar é a sua casa. Nesta casa, é preciso apostar num trabalho “multidisciplinar, em que além do enfermeiro, do cuidador e do médico, existe ainda o técnico ocupacional, o fisioterapeuta, o nutricionista, o gerontólogo, o musicólogo”, considera. “A geraria e gerontologia requerem esta abordagem multidisciplinar e muito específica”, acrescenta, elogiando o exemplo espanhol.
Não há, de facto, uma resposta certa para solucionar as circunstâncias que a COVID-19 trouxe aos lares e aos seus utentes. Mas, havendo males que não podem ser remediados, há aqueles que poderão vir a ser prevenidos. "Vê, finalmente, a luz do dia a condição humana dos mais maduros, dos mais idosos, dos institucionalizados. É preciso dar-lhes dignidade”, diz. “Um dia seremos nós.”